ALLEGATO   B - DOMANDA

Il sottoscritto (cognome e nome)________________________________________________________________

Nato a (città e provincia)_______________________________________ il _____________________________

Domiciliato a (città e provincia) _______________________________________________________________

via _______________________________________________________________________  (CAP__________)

Tel. ______________ Fax ______________ Cell.__________________  E-mail_________________________

Docente a T.I.  di  ________________________________________    classe  di concorso_________________

Inserito nei ruoli della suddetta classe di concorso dal ______________________________________________

Inserito nei ruoli dei docenti della scuola secondaria II grado dal _____________________________________

In servizio presso (istituto scolastico) ___________________________________________________________

Telefono Istituto scolastico ____________________________________ Fax ___________________________

E-mail  ________________________________

Commissario negli esami di Stato (ex maturità) A.S. ___________presso______________________________

chiede di partecipare agli esami di stato all'estero per l'a.s. 2008/09

Preferibilmente in una di queste sedi  (indicarne non più di tre):

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

• di essere / non essere disponibile per qualsiasi altra sede (barrare la voce che non interessa);
• di non aver subito condanne penali né di avere procedimenti penali in corso a proprio carico;
• di non aver subito provvedimenti disciplinari di alcun tipo e di non averne in corso;
• di non aver svolto incarichi in esami di Stato all’estero lo scorso anno scolastico, ovvero di essere stato nominato presso ______________________ .

Il sottoscritto dichiara altresì di essere disposto a viaggiare con il mezzo più rapido ed economico scelto dall'Amministrazione.

Allega curriculum datato e firmato (All. C)

Data__________________                                                          Firma______________________________________

                                                                                                                                 (per esteso e leggibile)

a cura della competente autorità  scolastica

NULLA OSTA

si  dichiara che il docente  non è  impegnato quale commissario interno nell’istituto di servizio

(timbro e firma della competente autorità)

Data:__________________                                                          Firma________________________